Foto: Caren Pauli

Leitlinie

Schmerzassessment bei alten Menschen

Wenn Bewohner stöhnen, schlagen oder starren, stecken oft Schmerzen dahinter, die sie nicht klar artikulieren können.

Im Aufenthaltsraum eines Pflegeheims sitzt ein älterer Herr. An seinem Kopf hat er eine Platzwunde von einem Sturz in der vergangenen Nacht. Er starrt auf einen imaginären Punkt an der gegenüberliegenden Wand und rührt sich nicht. An einem Nachbartisch hat eine Frau mittleren Alters mit Kontrakturen die Beine in ihrem Rollstuhl bis an den Oberkörper herangezogen, sie zupft an ihren Socken. Von irgendwoher ist ein Stöhnen zu hören.

Solche Situationen finden sich in jedem beliebigen Pflegeheim. Schmerzen sind bei alten Menschen weit verbreitet, die Ursachen sind vielfältig: degenerative Erkrankungen etwa, Kontrakturen, Wunden, Verspannungen und, und, und … Wer die Betroffenen auf Schmerzen anspricht, stößt auf unterschiedliche Reaktionen: Manche Bewohner sind nicht mehr in der Lage, eine Antwort zu geben. Andere haben vielleicht vergessen, was das Wort bedeutet. Und dann gibt es auch noch diejenigen, die immerzu stöhnen, aber auf Nachfrage Schmerzen verneinen.

Schmerzassessment: ein Schwachpunkt im System

Es ist jedoch wichtig, den diffusen Schmerzäußerungen auf den Grund zu gehen. Unbehandelte Schmerzen haben scherwiegende Folgen. So schränken sie etwa die Mobilität ein, verschlechtern die Lebensqualität und können chronisch werden oder Angstzustände auslösen.

Der Pflegewissenschaftler Jürgen Osterbrink von der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität in Salzburg forscht seit 25 Jahren auf diesem Gebiet. „Etwa 50 bis 60 Prozent aller Bewohner in der stationären Langzeitpflege leiden unter Schmerzen, besonders Menschen mit kognitiven Einschränkungen sind davon betroffen. Je höher die kognitive Einschränkung, desto unentdeckter bleibt in der Regel der Schmerz. Das ist ein Schwachpunkt im System“, sagt der Professor.

Wichtig ist hier, laut Osterbrink, auf unspezifische Schmerzsignale zu achten, etwa:

  • Grimassieren

  • abwehrende Bewegungen

  • herausforderndes Verhalten

Wenn sich eine Frau zum Beispiel wiederkehrend gegen eine Seitenlagerung wehre, könne etwa eine bisher unerkannte knöcherne Fraktur dahinterstecken. Tatsächlich komme es vor, dass Pflegefachpersonen und Mediziner so etwas nicht erkennen und Psychopharmaka verabreicht werden, so Jürgen Osterbrink.

Wichtige Hilfsmittel sind Leitlinien und Standards, die Empfehlungen beziehungsweise klare Anleitungen bieten, um Schmerzen gut zu erkennen und einzuschätzen. Unter Osterbrinks wissenschaftlicher Leitung sind bereits zwei Expertenstandards für das Management des akuten und chronischen Schmerzes in der Pflege entstanden.

Seit 2018 gibt es dazu ergänzend eine multiprofessionelle Leitlinie, die sich speziell auf das Schmerzassessment in der stationären Altenhilfe konzentriert. Sie heißt „Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe“ und wird koordiniert von Erika Sirsch, Professorin für Akutpflege an der Pflegewissenschaftlichen Fakultät der Philosophisch-Theologischen Hochschule Vallendar (PTHV).

Diese Leitlinie unterscheidet – wie die Expertenstandards und andere wissenschaftliche Arbeiten – zwischen: Screening, also dem Aufspüren von Schmerzen, und Assessment, welches die Schmerzen differenzierter erfasst. Hier gilt es etwa zu prüfen, wie stark Schmerzen sind, wie sie verlaufen und wie bestimmte Umstände oder Therapien sie beeinflussen. Auch soziale sowie psychosoziale Aspekte sollen hierbei berücksichtigt werden.

Die Empfehlungen für den Umgang mit Schmerzen im Pflegeheim lauten:

  • Ein geschulter Mitarbeiter schätzt bei jedem Bewohner gleich bei Einzug die Schmerzen ein, anschließend mindestens einmal wöchentlich sowie bei allen Auffälligkeiten.

  • Wann immer möglich, sollte der Bewohner für die Schmerz­einschätzung selbst befragt werden und anhand einer Skala die Intensität einordnen. Je nachdem, ob er Zahlen begreifen kann, kann hier eine numerische Skala, oder wenn nicht, eine mit gezeichneten Gesichtsausdrücken zum Einsatz kommen.

  • Sollte die Befragung mit den üblichen Skalen nicht gelingen, helfen Skalen, wie die „Beurteilung von Schmerz bei Menschen mit Demenz (BESD)“: Diese sind unterteilt in Kategorien wie Atmung, Lautäußerung, Gesichtsausdruck oder Körpersprache und ermitteln durch die jeweiligen Angaben einen Gesamt-Score. Ist dieser größer als 4, spricht dies dafür, dass der Bewohner unter Schmerzen leidet. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn ein Mensch laut und angestrengt atmet und wiederholt stöhnt oder weint.

Das „Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe“ empfiehlt zudem, vor jeder Schmerzerfassung die kognitiven Fähigkeiten des Bewohners zu erfassen – zum Beispiel mithilfe eines „Mini-Mental-Status-Tests“ (MMST). Andere Empfehlungen lassen sich ohne weitere Instrumente umsetzen – zum Beispiel der Rat, beim Erfragen von Schmerz auch einmal Synonyme zu verwenden („Tut Ihnen etwas weh?“).

MDK achtet auf Umsetzung der Expertenstandards

Laut Erika Sirsch, Professorin und Koordinatorin der Leitlinie, reicht es aber nicht aus, dass einzelne Pflegefachpersonen, sich an ihr orientieren. „Sie zu implementieren, ist klar eine Aufgabe des Managements. Eine Kette ist immer nur so stark wie ihr schwächstes Glied. Deshalb müssen, zum Beispiel durch Schulungen und Beratungen, die Voraussetzungen und Rahmenbedingungen dafür geschaffen werden, dass allen Mitarbeitern die notwendigen Assessmentinstrumente zur Verfügung stehen und sie die erforderlichen Kenntnisse haben, sie einzusetzen“, so die Pflegewissenschaftlerin.

Die beiden Expertenstandards haben sich in den stationären Pflegeeinrichtungen laut Osterbrink bereits etabliert. Das liege auch daran, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung regelmäßig prüfe, ob die Kriterien umgesetzt seien.

Autorin: Dorothee Schulte

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